Удаление миомы матки лапароскопическим методом

Удаление миомы матки лапароскопическим методом

Время чтения: мин.

Лечение миомы матки делится на: оперативное и консервативное. Консервативный метод лечения сводится к приему гормональных препаратов либо к применению эмболизации маточных артерий.

К сожалению, как показывает практика, за лечением обращаются пациентки уже с запущенными стадиями болезни. Это состояние влечет за собой серьезные последствия. И в таких случаях необходимо действовать радикально, используя хирургическое лечение. Объем операции определяется степенью запущенности заболевания, а также с учетом размеров и количества миомных узлов. В некоторых случая возможно лишь удаление миомы матки и это будет миомэктомия, но часто встречаются случаи необходимости удаления матки (гистерэктомия). В свою очередь оперативное вмешательство проводится несколькими способами, в том числе и лапароскопическим методом.

Удаление миомы матки лапароскопическим методом. Отзывы подтверждают широкое распространение применения данного метода. Суть метода заключается в том, что миома матки удаляется с помощью лапароскопа и специальных хирургических инструментов, вводимых через небольшие проколы на брюшной стенке. Именно благодаря такому доступу здоровые ткани не подвергаются травматизации, а операционные раны заживают намного быстрее.

Миома матки, удаление, лапароскопия проводится в том случае, если:

  • обнаружены субсерозные узлы больших размеров;
  • размер миомы матки не превышает размеры 12 недельной беременной матки;
  • есть вероятность перерождения узла в злокачественное новообразование;
  • наблюдается быстрый рост, в течение года миома увеличилась на 3-4 сантиметра.
  • исключая остальные причины, является причиной бесплодия;
  • маточные кровотечения приводят к хронической анемии.

Как удаляют миому матки лапароскопически, сохранив матку

Операция по удалению миоматозных узлов с сохранением матки называется миомэктомией. В ходе операции удаляются только новообразования, при этом сохраняя орган и его функции. Лапароскопическая миомэктомия проходит в несколько этапов. Первым этапом идет подготовка к самой операции. Это обработка операционного поля и введение наркоза.

Далее, после проведения доступа в брюшную полость вводится стерильный газ, для того чтобы приподнять стенки брюшной полости и отодвинуть органы друг от друга. Это необходимо для того, чтобы лучше визуализировать матку с миомой. За этим следует этап рассечения капсулы миомного узла.

Во время проведения каждого этапа проводится коагуляция поврежденных сосудов для профилактики образования гематом и кровотечения. Затем после иссечения миомного узла, необходимо ушить края капсулы узла. После такой операции на матке остается незначительный рубец, а на брюшной стенке рубец и вовсе с течением времени исчезает. Именно поэтому среди женщин молодого возраста лапароскопическая операция по удалению миомы матки отзывы получает только положительные. Ведь для молодой женщины, которая еще не рожала так важно выполнить свою функцию. А при лечении миомы таким способом, шансы на наступление беременности достаточно велики.

Удаление миомы матки лапароскопическим методом: стоимость

То сколько стоит лапароскопическая миомэктомия зависит от того, где проводится эта операция в государственном учреждении либо же в частной клинике. К тому же учитывается, какой аппаратурой и инструментами пользовались в ходе операции. Немаловажным является то, какого размера узел и их количество. Как правило, в стоимость входит оплата за все операционные материалы, медикаментозное сопровождение, материалы необходимые для перевязки. В большинстве клиник в стоимость также входит питание и пребывание в отделении стационара, в тех случаях, когда это необходимо. Если брать средний показатель среди клиник, то стоимость данного метода варьирует от 20 000 до 90 000 рублей.

Лапароскопическая гистерэктомия что это?

Среди показаний к гистерэктомии выделяют:

  • обильные маточные кровотечения, приводящие к хронической анемии;
  • выраженный болевой синдром, который трудно купируется обезболивающими препаратами;
  • множественная миома матки, деформирующая орган;
  • миома матки сочетанная с эндометриозом.

Удаление матки при миоме лапароскопией

В гинекологии широко применяются лапароскопические методы. Совсем недавно этот метод применялся при небольших объемах операции. На данный момент с легкостью проводится гистерэктомия лапароскопическим методом.

Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия. Этот метод заключается в сочетании хирургических манипуляций. Первым этапом в данном методе является проведение лапароскопического доступа. После этого проводится рассечение возможных спаек в брюшной полости, а также отсечение матки с придатками. После так называемой подготовки матки, ее удаление проводится через влагалище. Такой способ удаления матки является преимущественным. Лапароскопическое удаление миомы матки, отзывы подтверждают об эффективности метода с малой травматизацией. К тому же послеоперационный период после такого метода короче и легче.

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Суть данной операции заключается в лапароскопическом удалении матки. Через небольшие разрезы хирург вводит необходимые инструменты. Далее пересекается матка, при необходимости отсекаются яичники и маточные трубы. Затем, чтобы удалить отсеченную матку во влагалище делается разрез.

Лапароскопия миомы матки

Миома матки относится к новообразованиям доброкачественного характера. Опухолевый процесс возникает во внутреннем слое матки. Сама миома имеет вид узла, поэтому ее еще называют миоматозным узлом. Миома матки не имеет определенной симптоматики и долгое время не дает о себе знать. Поэтому если у женщины начинают проявляться различные признаки, то это может свидетельствовать о том, что опухолевый процесс перерастает из доброкачественного в злокачественный.

Как правило, первыми признаками развития миомы являются: кровяные выделения не в период менструального цикла; симптомы малокровия при незначительном кровотечении; резкая беспричинная боль в пояснице и внизу живота; приступообразная боль в период менструального цикла; нарушения функциональности органов, которые находятся вблизи матки (запоры, диарея, проблемы с мочеиспусканием). Опасность подобных заболеваний заключается в том, что они долго не дают о себе знать, а первые признаки появляются в том случае, когда ситуация критическая.

Очень часто миомные новообразования диагностируют на очередном осмотре у гинеколога, при этом женщина даже и не подозревала о них. В этом и опасность миомного опухолевого процесса. Если ситуация запущена, то лечение с помощью медикаментов уже не имеет смысла, здесь поможет только оперативное вмешательство. В последнее время миома удаляется с помощью лапароскопии.

Читать еще:  Фиброма и миома в чем разница

Показания и противопоказания

Многие из пациенток даже и не знали, что удалить миому матки можно с помощью лапароскопии. Данная процедура считается менее травматичной по сравнению с другими оперативными вмешательствами.

Специалисты назначают лапароскопию пациенткам, у которых диагностировали: миоматозные узлы с быстрым ростом; невозможность зачатия ребенка из-за наличия новообразования; негативное влияние на функциональность близлежащих органов. Также врачи назначают данную процедуру пациентам с диагнозом субсерозные миоматозные узлы.

Основным показанием к проведению лапароскопии служит большое количество миоматозные узлов, которые значительно деформируют матку. Не исключено проведение операции пациенткам с развитием малокровия в результате разрастания миомы.

Разрешено проводить лапароскопическое лечение только в том случае, если узлы не более шести сантиметров в диаметре. В противном случае операцию проводят немного по-другому. Перед удалением большого миоматозного узла необходимо провести эмболизацию артерий матки. Это позволит значительно уменьшить объем новообразования. Только потом делают операцию.

Лапароскопия запрещена пациентам с:

  • сердечными и сосудистыми патологиями;
  • заболеваниями дыхательной системы;
  • ожирением;
  • маленькой массой тела;
  • спаечными заболеваниями.

Категорически не проводят лапароскопию пациентам, у которых нарушен процесс свертываемости крови и при наличии грыжи различной локализации. Но при этом пациентам с подобными заболеваниями можно проводить эмболизацию артерий матки.

Плюсы и минусы лапароскопии

К плюсам данной процедуры можно отнести малую травматичность. По сравнению с другими методами врачи делают не более четырех проколов, которые в итоге останутся незаметными. Также отсутствует большой внешний шов. В ходе операции не травмируются близлежащие органы. После операции женщина быстро восстанавливается, уже через четыре дня она может покинуть больницу и постепенно возвращаться к повседневной жизни.

Помимо этого после лапароскопии практически не образуются спайки, и в ходе удаления узлов почти отсутствует кровотечение.

Спустя сутки после операции пациентка может свободно вставать. Кстати, врачи после такой процедуры заставляют женщин больше двигаться и меньше лежать. Практически отсутствует болевой синдром, поэтому врачи не назначают обезболивающие лекарственные препараты.

Плюсов, конечно, много, но есть и отрицательные моменты. Очень важно обратиться за помощью к квалифицированному специалисту, особенно это касается женщин детородного возраста. Из-за отсутствия опыта и навыков после операции может остаться большой рубец, который значительно снижает шансы на естественное зачатие ребенка.

Также стоить отметить тот момент, что после любой операции на половых органах зачатие ребенка возможно только через 12 месяцев. В противном случае могут начаться серьезные осложнения. Чтобы не допустить случайного зачатия в этот период, необходимо проконсультироваться с врачом, который сможет подобрать для вас эффективный способ контрацепции.

Существует мнение, что после лапароскопии не нужно ждать год и можно заниматься вопросом зачатия, однако помните, что в данном случае ситуация имеет индивидуальный характер. Поэтому лучше посоветоваться с лечащим врачом.

Как проходит лапароскопия?

Лапароскопия может иметь три вида операции: удаление миоматозного узла с сохранением детородного органа; удаление узла вместе с маткой; удаление новообразования вместе с маткой и ее шейкой.

Выбор операции зависит от ситуации, а именно — от возраста пациентки, размеров новообразования, состояния маточной шейки и ее внутренней слизистой оболочки.

Итак, операция начинается с того, что врач делает три-четыре надреза (приблизительно один сантиметр) и через них вводит специальный инструмент, который непосредственно и участвует в операции. Этот инструмент называется эндоскоп, он представлен в виде телескопической трубки, на конце которой находится видеосистема. Все, что снимает эндоскоп, визуализируется на экран.

В ходе операции брюшная полость наполняется углекислым газом, это значительно облегчает ее проведение. Непосредственно перед операцией пациентке вводят наркоз, который может быть внутривенным или ингаляционным. Все зависит от ситуации.

Удаление миоматозных узлов в среднем длится 25 минут, но может и затянуться (если случай достаточно тяжелый).

Как подготовиться к операции?

Если операция запланированная, то перед началом необходимо сдать соответствующие анализы, а именно — все виды анализа крови, анализ мочи, ультразвуковое исследование половых органов, мазок из влагалища, рентген грудной клетки, электрокардиограмму.

Также должно быть разрешение на проведение наркоза, которое дает терапевт.

Перед проведением операции нужно поговорить с анестезиологом, чтобы исключить возможное развитие аллергической реакции после наркоза.

За 48 часов до операции нужно воздержаться от тяжелой пищи, газированных напитков и алкоголя. Перед самой лапароскопией женщине промывают кишечник.

Если врачи обнаружили риск образования тромбов, то пациентке следует забинтовать ноги эластичным бинтом.

Период восстановления

Как правило, женщину выписывают из больницы через трое суток после операции, но бывают и исключения (если случай был тяжелый или в ходе операции что-то пошло не так). Очень важно ходить, чтобы активизировать кровообращение. Врачи заставляют пациентов передвигаться уже на следующий день.

На сегодняшний день лапароскопия занимает одно из первых мест среди операций по удалению миоматозных новообразований. Главным отличием являются минимальное травмирование, быстрый восстановительный период, отсутствие острого болевого синдрома. После оперативного вмешательства у женщин практически не остается швов и других внешних дефектов.

Также очень редки случаи, когда после лапароскопии начинаются серьезные осложнения.

Помните, что миома на первых стадиях развития протекает бессимптомно, но со временем может перерасти в злокачественную опухоль. Поэтому стоит проходить профилактические осмотры у гинеколога не реже, чем раз в год.

Операция по удалению миомы матки

Полный цикл лечения
Многопрофильность направлений
Высокотехнологичная помощь

Миома матки – это доброкачественная опухоль, которая чаще всего появляется у женщин в возрасте 35-50 лет, но может образоваться и раньше. Патология может быть локализована на стенке матки, на поверхности слизистой и под ней: в органе возникают как маленькие узлы, так и большие образования весом до 1 кг. Миома также может состоять из нескольких опухолей.

Удаление миомы матки назначает лечащий врач-гинеколог на основе особенностей организма пациентки, размера опухоли и клинической картины ее развития. На сегодняшний день самым надежным способом лечения миомы матки является удаление опухоли.

Читать еще:  Лечение миомы матки безоперационное

Удаление миомы назначают для сохранения матки во время репродуктивного периода. Женщинам вне репродуктивного периода рекомендуется удаление матки, т. к. развитие опухоли может привести к уничтожению матки.

Показаниями к срочной операции при миоме матки являются следующие клинические проявления:

  • слизистые выделения с сукровицей (примесями крови);
  • обильные или мажущие маточные кровотечения;
  • значительные сбои менструального цикла;
  • размер миомы больше 6 см и возраст более 11 недель;
  • симптомы анемии – бледный цвет лица, слабость, тошнота;
  • частое болезненное мочеиспускание, проблемы со стулом (узел может давить на заднюю стенку, но редко);
  • узлы на ножке, атипично расположенные узлы;
  • развитие некроза, связанного с нарушением кровообращения в узле миомы матки;
  • сопутствующие патологии, например, эндоментриоз и опухоль яичников;
  • проблемы с зачатием и вынашиванием во время беременности.

Образования делятся на маленькие (менее 2 см, до 5 недель), средние (2-6 см, до 10 недель), большие (более 6 см и 12-15 недель) и гигантские (более 16 недель). Как правило, хирургическая операция при миоме матки назначается на поздних сроках развития опухоли.

Опытные хирурги и гинекологи Федерального научно-клинического центра России в Москве проводят операции по удалению миомы матки максимально аккуратно и безболезненно. Наши специалисты подбирают для пациенток самый результативный метод лечения, который позволит сохранить способность деторождения и избавиться от новообразований навсегда.

При выборе метода операции при миоме матки учитываются следующие факторы:

  • размер и расположение узла;
  • возраст женщины;
  • сопутствующие патологии;
  • необходимость сохранения возможности деторождения.

Исходя из особенностей пациентки, врач назначает наиболее эффективный метод удаления. Цены удаления миомы матки разными операциями в ФНКЦ ФМБА России вы можете увидеть в таблице ниже.

Цены на операцию по удалению миомы матки

Гистерорезектоскопия миомы матки

Консервативная миомэктомия (открытая)

Консервативная миомэктомия (лапароскопия)

Цены указаны согласно прайсу. Точную стоимость операции может назначить врач на консультации.

Операция проводится по нескольким источникам финансирования:

Стоимость и особенности проведения операции зависят от многих факторов и определяются врачом на приеме. Записаться на прием (ссылка в конце страницы)

Из чего складывается стоимость операции по удалению миомы матки

Однозначно ответить на вопрос, сколько стоит удалить миому матки, не всегда представляется возможным. Как правило, цена подобной операции в Москве зависит от качества оборудования и квалификации врачей, а также стадии болезни и индивидуальных особенностей пациента.

Стоимость операции складывается из нескольких критериев:

  • оптимальный способ устранения миомы;
  • место расположения опухоли и узлов в матке;
  • размер образования;
  • состояние здоровья пациентки, наличие сопутствующих заболеваний.

Отдельно оплачиваются лабораторные анализы, расходные материалы, пребывание в стационаре, некоторые другие дополнительные услуги (по медицинским показаниям). Индивидуально определяются тип и особенности проведения операции.

Один из самых результативных методов удаления миомы матки, который позволяет избавиться от узла и сохранить способность деторождения. Способ эффективен при опухолях небольших размеров и включает следующие операции:

  • Гистерорезектоскопия – операция, проводимая путем введения в полость матки гистерорезектоскопа – камеры с петлей, при помощи которой иссекается миоматозный узел. Как правило, данный вид операции применяется при субмукозном расположении узлов (рост узлов в полость матки). Реабилитация проходит в короткие сроки, через 3 месяца можно пробовать зачать, стоимость операции наиболее доступна.
  • Лапароскопия – хирургическая операция с помощью лапароскопических инструментов (камера). Длится 20-40 минут. При проведении операции в брюшную полость через несколько проколов размером до 1,5 см, вводят инструменты с встроенной камерой. Данный способ используется для удаления миом матки практически любых размеров и расположения. Он отличается малой травматичностью и непродолжительным периодом реабилитации.
  • Лапаротомия – операция, при которой узел удаляется через надрез, сделанный на поверхности брюшной стенки. Данный метод эффективен при образованиях больших и гигантских размеров. Требуется более длительное восстановление для заживления надреза чем в случаях лапароскоскопических методов оперативного вмешательства.
  • Эмболизация – удаление образований в матке, в ходе которой при помощи специализированного оборудования (эмболов) перекрывают доступ крови к узлу, что нарушает его питание, опухоль лишается кровоснабжения и усыхает. Проводится, когда узел небольшой. Для данного вида вмешательства характерна минимальная травматичность и риск осложнений.

Реабилитация после подобных операций, главным образом, зависит от размеров и количества образований. На ранних этапах патология матки может быть устранена с помощью гормональной терапии.

Перед госпитализацией необходимо сдать обязательные медицинские анализы, список которых врач-специалист выдаст на приеме. После получения результатов анализов лечащим врачом будет назначена точная дата госпитализации.

Пребывание в стационаре продлится в среднем от 3 до 7 дней, в зависимости от общего состояния пациента после перенесенной операции. Чаще всего выписка происходит на 5-й день госпитализации.

В зависимости от сложности операции, период госпитализации и реабилитации может отличаться, но чаще всего ограничение связано с физическими нагрузками и половой активностью в течение месяца. Так же может быть назначена противовоспалительная терапия вплоть до антибиотиков. По диете, как правило, ограничения отсутствуют.

Если гинеколог обнаруживает в матке несколько крупных узлов, сопутствующие злокачественные образования, назначается операция по удалению матки. Процедура назначается в крайних случаях и позволяет предотвратить возможные негативные последствия, связанные с данным заболеванием.

Операции при миоме матки проводятся как с помощью разреза в нижней части живота, так и лапароскопически. В зависимости от сопутствующей патологии, возраста и других факторов возможно сохранение шейки матки, придатков для поддержания гормонального фона организма.

Лапароскопия миомы матки – все “за” и “против”

Миома матки – это доброкачественная опухоль, которая возникает в разных слоях матки. В зависимости от того, где расположен миоматозный узел, выделяют разные виды миом. Фактически миома прекращает быть доброкачественной опухолью, как только у женщины проявляются какие-либо признаки миомы. Обычно среди симптомов миомы выделяют:

  • наличие маточных кровотечений вне цикла;
  • развитие анемии (при большой кровопотере);
  • боли в области поясницы и низа живота, носящие постоянный характер;
  • схваткообразные боли при месячных;
  • нарушение функций со стороны близлежащих органов (запоры – в том случае, если миома давит на просвет толстой кишки, проблемы с мочеиспусканием – если миома оказывает давление на мочевой пузырь).
Читать еще:  Лечение миомы матки оперативное

Опасность миомы кроется в том, что она может долго себя не проявлять. Некоторые виды миом обнаруживают только на очередном осмотре у гинеколога. То есть женщина даже не подозревала о наличии опухоли, поскольку у нее не было никаких симптомов. В этом и заключается все коварство опухоли. Поскольку момент консервативного лечения в таком случае может быть упущен, и останется только хирургический метод, например, лапароскопия миомы.

Виды миомы матки

Существуют несколько видов миом матки.

  1. Интерстициальная (опухоль расположена в толще стенки матки).
  2. Субмукозная или подслизистая (узел расположен под слизистым слоем матки и растет внутрь нее). В этом случае матка тоже увеличивается в размерах.
  3. Субсерозная (опухоль растет в сторону брюшной полости).

Различают также множественную миому матки. Речь идет о таком виде миомы, когда узлов несколько. Множественную миому обнаруживают в 80% случаях. Иногда один из узлов преобладает по размеру над другими.

Причинами миомы становятся следующие факторы:

  • тяжелый физический труд;
  • постоянные стрессы;
  • наследственность;
  • гормональный сбой в организме;
  • ожирение;
  • механический фактор (аборты, выскабливания).

Лапароскопия миомы

Различают консервативное (медикаментозное, народное) и радикальное (хирургическое) лечение миомы. Но обычно медикаментозное и хирургическое лечение дополняют друг друга.

При консервативном лечении женщине назначаются гормональные препараты, уменьшающие размер миом. Это делается при подготовке пациентки к операции.

Но вначале проводят должную диагностику. Методами диагностики миомы матки являются:

  • гинекологическое обследование (опухоль обнаруживается на ощупь);
  • УЗИ (проводится узи органов малого таза и трансвагинальное узи);
  • МРТ;
  • лапароскопия миомы.

Но самым распространенным методом диагностики является, конечно, УЗИ. Он позволяет рассмотреть даже самые малые образования в матке или на ней.

Показания к лапароскопии

Лапароскопия миомы проводится с целью уточнения диагноза или последующего лечения. Это довольно сложный и дорогостоящий метод диагностики, но в некоторых случаях лапароскопия миомы просто незаменима:

  1. Сильные боли и обильные кровотечения.
  2. Опухоль сдавливает и влияет на другие органы малого таза.
  3. Миоматозный узел мешает вынашиванию ребенка или его зачатию.

Но лапароскопией миомы матки чаще является не диагностика, а сама операция по удалению узла. Если узел небольшого размера, то лапароскопия миомы может быть полезна, особенно пациенткам с анемией или с множественными узлами.

Удаление миомы

Лапароскопическое удаление миомы отличается от стандартной операции тем, что вместо одного большого надреза делают в брюшной полости всего лишь три небольших прокола. В первый прокол (в районе пупка) вводят специальную трубку с маленькой камерой. Она увеличивает то, что происходит внутри и выводит на экран монитора. В два других прокола вводят специальные инструменты, призванные извлечь миоматозный узел или узлы из матки.

Удаление миомы лапароскопией делается в несколько этапов.

  1. На первом этапе в брюшную полость через специальную иглу нагнетается углекислый газ. Он абсолютно безвреден для организма. Это делается для того, чтобы поднять органы брюшной полости и дать пространство для работы хирурга. Также это исключает нечаянное повреждение других органов.
  2. Второй этап операции заключается во введении прибора в брюшную полость. Именно он показывает, куда вводить инструменты для более удобного манипулирования. Хирург выбирает место и делает проколы для инструментов.

Если узлов много, то с помощью лапароскопии их можно удалить все. Если это невозможно сделать, то назначают лапароскопическое удаление всей матки.

Плюсы лапароскопии

  1. Малая травматичность. Всего на животе останется три-четыре прокола, которые будут незаметны. Такой вид операции исключает наличие внешнего большого шва. Также исключена травматичность внутренних органов.
  2. Быстрый период реабилитации. Обычно через три дня женщина после удаления миомы может возвращаться из стационара домой.
  3. Низкая вероятность образования спаек.
  4. Малое кровотечение во время проведения операции, что исключает вливание донорской крови.
  5. После операции женщина может свободно ходить, исключен постельный режим.
  6. Практическое отсутствие болей после операции, сильные обезболивающие препараты не требуются.

Но стоит обратить внимание и на минусы лапароскопии миомы. Это, прежде всего, возможность кровотечения. У хирурга очень маленькая степень свободы при таком виде оперативного вмешательства. Также врач должен быть очень опытным, иначе рубец, который останется после удаления миомы лапароскопией, понизит шансы на естественные роды.

Нельзя упускать и тот факт, что, как и после любой хирургической операции, возможность зачатия ребенка может быть только через год. Также врач должен подобрать наиболее подходящий для женщины в этом случае вариант контрацепции. Но некоторые врачи не считают, что после лапароскопии миомы не нужно предохраняться от беременности.Поэтому такой щекотливый вопрос решается в индивидуальном порядке с врачом.

Удаление миомы матки лапароскопическим методом

Очень часто женщин пугают, что и лапароскопическая операция может закончиться довольно плачевно. Самое страшное – удаление всей матки. Это происходит из-за большой кровопотери, когда не удается остановить кровотечение. Однако наши акушеры-гинекологи изобрели специальный инструмент в виде мягкого зажима. Его практикуют единицы хирургов. Смысл инструмента в том, что этот зажим вводится через влагалище и, не травмируя матку, перекрывает на время операции кровообращение в матке и миоматозном узле. Поэтому удаление миомы матки лапароскопическим методом становится более безопасным. Операция фактически становится бескровной, что упрощает работу хирурга и позволяет наложить идеальный шов, который впоследствии не разойдется при беременности и родах.

Однако у этого метода удаления миомы существуют и противопоказания: крайняя степень ожирения, нарушения свертываемости крови, поздние сроки беременности, недавно перенесенные полостные операции, общие инфекции в организме. Поэтому только ваш лечащий врач сможет назначить тот или иной вид оперативного вмешательства.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector