Морфологическая верификация молочной железы

Видео

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У МЕЛКИХ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ


Еще фото

Автор (ы):
Н.В. МИТРОХИНА, к.в.н., ветеринарный врач-патоморфолог, Соучредитель АНО «Институт развития сравнительной онкологии», заведующая лабораторно-диагностическим центром «Неовет»
N. V. Mitrokhina, PhD, veterinary doctor-pathologist, Co-founder, ANO “Institute of development comparative Oncology», head of laboratory and diagnostic center “Neovet”.

УДК 619: 616-006:616-091.8

Ключевые слова: рак молочной железы, морфология, тубулярный, папиллярный, солидный, нуклеола, хроматин, цитоплазма.

Key words: breast cancer, morphology, tubular, papillary, solid, nucleoli, chromatin, cytoplasm.

Морфологическая диагностика рака молочной железы является важным этапом в обследовании пациентов с данной патологией. На морфологическом исследовании строятся прогнозы заболевания, протокол наблюдения и лечения животного. Разнообразие гистологических типов опухолей молочной железы требует тщательного изучения данной патологии. Назначение послеоперационного лечения невозможно без морфологической верификации рака.

Morphological diagnosis of breast cancer is an important step in the evaluation of patients with this pathology. On morphological study, forecasts are made of the disease, observation Protocol and animal treatment. A variety of histological types of breast tumors requires a careful study of this disease. The purpose of post-operative treatment impossible without morphological verification of cancer.

Сокращения: РМЖ – рак молочной железы.

Рак молочной железы (РМЖ) – одна из наиболее часто встречающихся онкологических патологий мелких домашних животных. Прогнозы данного заболевания и протокол послеоперационного лечения зависят не только от клинической стадии заболевания, но и от гистологического варианта опухоли, степени ее дифференцировки и пролиферативной активности. Гистологически различают опухоли простого и комплексного типа. Опухоли комплексного типа состоят из секреторных и миоэпителиальных клеток, опухоли простого типа содержат в составе только один тип клеток. Опухоли молочной железы простого и комплексного типов различаются по своему гистологическому строению, биологическому поведению и прогнозу. Гистологическая классификация опухолей молочных желез ВОЗ предусматривает опухоли эпителиального происхождения, мезенхимальной природы, нейроэндокринные опухоли, метапластические раки, опухоли смешанного генеза и другие. У мелких домашних животных наиболее часто удается диагностировать эпителиальные раки простого и смешанного типов. Различают три уровня дифференцировки РМЖ, отражающие степень «зрелости» и уровень злокачественности опухоли: высокий, умеренный и низкий уровень дифференцировки. Опухоли с высоким уровнем дифференцировки обладают наименьшим злокачественным потенциалом и более оптимистичными прогнозами. Чем ниже уровень дифференцировки опухоли, тем более агрессивно ее биологическое поведение.

Клинические проявления опухолей с разными морфологическими вариантами, разным уровнем дифференцировки и разным типом принципиально не отличаются, что в большинстве случаев не дает возможности строить прогнозы только по данным клинического осмотра, особенно если клиническая стадия заболевания T1NM. Однако даже небольшие по объему опухоли могут «вести себя» весьма агрессивно.

Цитологическая диагностика рака молочной железы

Цитологическая диагностика РМЖ, как правило, не используется. При взятии тонкоигольной биопсии всегда есть риск попадания иглой в зону некроза, вторичного воспаления или кисту. В таком случае цитограмма будет неинформативна. Если же по неинформативным мазкам врач-цитолог поставит диагноз «воспаление» или «киста молочной железы», для клинициста это может стать диагностической ловушкой. Кроме того, в большинстве случаев по цитологическим препаратам, даже с высокой клеточностью, удается определить лишь характер процесса: доброкачественный или злокачественный, а форму и тип опухоли установить не удается. Поэтому опухоли молочных желез чаще всего исследуют при помощи гистологического исследования уже после удаления.

Рис. 1 (см. Приложение)

Гистологическая верификация доброкачественных новообразований молочных желез у мелких домашних животных

Доброкачественные новообразования молочных желез удается диагностировать довольно редко. Обычно на прием попадают пациенты с уже развившимся раком. Доброкачественные опухоли имеют тенденцию к малигнизации и часто являются гормонально зависимыми.

Мастопатия является фиброзно-кистозной болезнью, характеризующейся дисплазией, – спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В основе данного заболевания лежит нарушение гормонального статуса организма, и поэтому мастопатии или дисплазии относят к дисгормональным гиперплазиям молочной железы. Заболевание является предраковым.

Рис. 2 (см. Приложение)

Фиброаденоз молочной железы характеризуется внутридольковым фиброзом и усиленной пролиферацией мелких альвеол и ацинусов, которые складываются в трабекулярно-железистые комплексы и гнезда, которые расположены в фиброзной строме. Встречается данное заболевание реже, чем кисты и эпителиальная гиперплазия. Часто развивается в ювенильном периоде и может быть ошибочно расценено как рак.

Рис. 3 (см. Приложение)

Фиброаденома молочной железы – наиболее часто диагностируемое доброкачественное заболевание опухолевой природы. Опухоль, по сути, представлена разрастаниями миоэпителия во внутридольковой соединительной ткани, внутри альвеол и протоков. Протоки молочной железы могут иметь признаки гиперплазии. Часто фиброаденоз в одних пакетах молочной железы сочетается с аденомой в других пакетах.

Гистологическая верификация злокачественных новообразований молочных желез у мелких домашних животных.

Гистологическая классификация опухолей молочных желез ВОЗ предусматривает развитие опухолей эпителиальной природы, мезенхимального строения, нейроэндокринные опухоли, метапластические раки и другие. У мелких домашних животных наиболее часто встречаются опухоли с признаками эпителиальной дифференцировки. В этой группе опухоли различаются по морфологическому плану строения на: папиллярный, тубулярный, солидный и смешанный рак. Тубулярная и солидная формы наиболее агрессивны по своему биологическому поведению. Степень дифференцировки РМЖ определяется следующим образом (табл. 1).

Криброзные, тубулярные, аркадные, солидные/или папиллярные структуры. Маленькое округлое ядро и без очагов некроза.

Читать еще:  Лечение кист молочной железы

Криброзные, солидные или папиллярные структуры. Умеренных размеров и разной формы ядро. Единичные очажки некроза.

Угревидные, солидные структуры. Крупное полиморфное ядро. Массивные очаги некроза.

Папиллярный РМЖ почти всегда является опухолью комплексного типа, т.е. ткань опухоли формируют эпителиальные и миоэпителиальные клетки. Уровень злокачественности данной формы РМЖ определяется степенью ее дифференцировки и клинической стадией.

Тубулярный РМЖ часто переходит в солидную форму, обычно имеет низкий уровень дифференцировки, у кошек, как правило, простого типа. Опухоль, как правило, обладает быстрым ростом, в результате чего ткань неадекватно васкуляризируется и развиваются массивные очаги некроза и угревидные структуры.

Переход тубулярной и папиллярной форм РМЖ в солидную является плохим прогностическим знаком. При нарушении архитектоники ткани клетки теряют свои межклеточные контакты. В результате этого план строения опухоли становится солидным (диффузным), а сама опухоль быстрее метастазирует.

При изучении морфологических характеристик рака молочной железы так же необходимо обращать внимание на степень васкуляризации ткани и наличие в просвете кровеносных сосудов опухолевых эмболов, что также является плохим прогностическим признаком и свидетельствует в пользу быстрого метастазирования опухоли.

1. Давыдов М.И., Летягин В.П. Рак молочной железы. М., 2006.

2. Краевский Н.А., Смольянникова А.В., Саркисова Д.С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. М., 1993.

3. Шабалова И.П., Джангирова Т.В., и др. Диагностика заболеваний молочной железы», М., 2005.

4. Якунина М.Н., Голубева В.А., Гаранин Д.В. Рак молочной железы у собак и кошек. М., 2010.

Морфологическая диагностика

Биопсия

Биопсия – это диагностическая процедура, при которой из «подозрительного» места, например, опухоли, полипа, длительно незаживающей язвочки, берутся крохотные частицы ткани (биоптат). В зависимости от того, откуда берется биоптат, пользуются разными инструментами.

Это может быть толстая игла, эндоскоп (когда исследуют пищевод или желудок), световод (при бронхоскопии), обычный скальпель (во время хирургической операции).

Основное назначение биопсии

Основное назначение биопсии – установить, с доброкачественным или злокачественным процессом предстоит бороться. К этой процедуре прибегают и в том случае, когда проводят контроль за лечением раковых опухолей.

Правильно взять биопсию – особое искусство, требующее от врача опыта и мастерства. От точности его выбора (в начале своего существования злокачественный очаг бывает совсем крохотным) зависит результат анализа и, соответственно, выбор тактики лечения.

Гистологический анализ

Полученные с помощью биопсии кусочки тканей отправляют в специальную лабораторию, где проводится их гистологический анализ. Он основан на том, что все клетки организма имеют характерное строение, в зависимости от того, к какой ткани они принадлежат. При злокачественном перерождении картина кардинально меняется: внутреннее строение клетки нарушается, она перестает быть похожей на соседние. Эти нарушения, как правило, столь значительны, что их можно увидеть в обыкновенный микроскоп.

Обработка биопсии

Прежде чем рассматривать взятый во время биопсии материал, его необходимо обработать особым образом: нарезать на очень тонкие прозрачные ломтики (их называют срезами) и окрасить. Чтобы приготовить срезы, кусочек ткани сначала делают твердым (например, пропитывают парафином), а затем, закрепив в специальном держателе, нарезают с помощью особого сверхострого ножа – микротома.

Получившиеся тоненькие пленочки помещают на небольшие продолговатые стекла и прямо на них подвергают окраске. Способов окрашивания довольно много, но роднит их одно – все они проводятся в несколько этапов.

Раньше препараты перекладывали из ванночки в ванночку вручную, теперь все стадии окраски способны проводить специальные приборы. Но это, пожалуй, единственный этап, где возможна автоматизация. Все остальные целиком зависят от умения и внимания специалистов.

Интерпретация результата

Когда окрашенный препарат оказывается под окуляром микроскопа, в дело вступает патологоанатом – врач чрезвычайно важной в медицине специализации. Оценив особенности исследуемых клеток, он выносит свой вердикт: доброкачественная или злокачественная ткань была взята на биопсию.

Более того, в зависимости от вида раковых «поломок» клеток, нередко удается определить также тип, особенности и даже прогноз заболевания.

Гистологическое исследование

Цитологическое исследование

Что такое «мазки на цитологию»

Цитологический метод, как и гистологический, является методом морфологической верификации диагноза. Получить материал для исследования можно из любой точки организма путем мазка или скарификата (соскоба) с поверхности образования (кожи или слизистой), пункции подкожного или внутрикожного образования, при эндоскопическом исследовании (бронхоскопии, гастроскопии, колоноскопии), из естественных или патологических жидкостей организма (например, моча, мокрота, отделяемое из соска молочной железы, выпотные жидкости из кист и полостей организма). Полученный материал равномерно распределяют на предметном стекле или помещают в закрывающийся контейнер, пробирку и направляют в цитологическую лабораторию.

Преимущества цитологического метода

  • Безболезненность ввиду малой травматичности (при скарификации – дискомфорт, при пункции – боль как при внутримышечой инъекции).
  • Безопасность получения материала (включая места, где биопсия технически трудно- или невыполнима, сопряжена с осложнениями).
  • Быстрота постановки диагноза: от 30 минут от взятия материала до микроскопии!
  • Возможность диагностики рака в начальной (преклинической) стадии. При этом результаты сопоставимы и близки по эффективности с результатами гистологического метода.
  • Относительная простота и доступность: недорогие оборудование и реактивы для цитологического исследования, относительная простота и воспроизводимость методики.
  • Малое количество материала, необходимое для постановки морфологического диагноза.

Когда используется цитологический метод

Цитологический метод применяется:

  • при профилактических и диагностических обследованиях на амбулаторном этапе (в поликлинике);
  • в ходе динамического наблюдения за пациентами: многократные исследования в динамике атипических изменений, в динамике до и после лечения; для оценки терапевтического патоморфоза (гибели) опухоли;
  • параллельно с гистологическим исследованием;
  • в ситуациях, когда тяжесть состояния пациента не позволяет выполнить более травматичное гистологическое исследование.
Читать еще:  Можно ли загорать с кистой молочной железы

Этапы цитологического исследования

Забор материала осуществляет врач на приеме: гинеколог или акушерка, онколог, узкий специалист или хирург общего профиля. Затем полученный материал направляют в цитологическую лабораторию, где фельдшера-лаборанты изготавливают цитологические микропрепараты, а врачи-цитологи изучают их под микроскопом.

В большинстве случаев на регистрацию и изготовление микропрепаратов уходит не более 30 минут. Время на микроскопическое изучение и постановку диагноза зависит от сложности микроскопической картины и информативности полученного материала. Заключение в большинстве исследований выдается в день поступления, в сложных для диагностики случаях, когда требуются дополнительные методы анализа (имуноцитохимическое, проточная цитометрия) результат можно ожидать до 10-14 дней.

Что дает цитологическое заключение

Цитологический метод является методом морфологического подтверждения диагноза, желательного в ряде неонкологических болезней и обязательного для онкологических пациентов.

При цитологическом исследовании подтверждают наличие воспаления, определяют его активность и степень выраженности, во многих случаях указывают на инфекционный агент, вызвавший воспаление, что способствует назначению правильного лечения.

Точно установить природу неопухолевого заболевания согласно международным классификациям с помощью цитологического исследования не всегда возможно, однако более важно, что в цитологии хорошо видно, если начинается злокачественное перерождение клеток, что позволит вовремя направить пациента к врачу-онкологу.

В цитологических препаратах всегда хорошо видно злокачественную природу образования. Уровень современных знаний врачей-цитологов позволяет устанавливать диагноз в соответствии с международными гистологическими классификациями злокачественных опухолей в случае наиболее распространенных заболеваний (рак легких, желудка, кишечника, матки, молочной железы), также как и более редко встречающихся (меланома, лимфомы, рак печени, почек, поджелудочной железы и др.). По результатам цитологического исследования определяют перечень необходимого обследования, планируют виды и объемы лечения, дают предварительный прогноз по исходу заболевания.

Система BIRADS. (Breast Imaging Reporting and Data System).

Одним из самых непростых разделов лучевой диагностики является визуализация молочных желёз. Сложность строение молочной железы и высокий процент злокачественных образований молочной железы обуславливают постоянное повышенное внимание пациентов, врачей и органов здравоохранения к этой тематике. К сожалению, на просторах стран СНГ, очень мало где врачи лучевой диагностики и врачи маммологи ознакомлены с современной международной системой BIRADS. В этой публикации, я постараюсь упрощёно и и максимально доступно пояснить общие положения системы BIRADS. Я не буду углубляться в историю создания BIRADS или писать о том какие факторы и события повлияли на её создание и доработку, такая информация доступна в интернете и с ней можно ознакомится на сайте первоисточника: BIRADS

В переводе на русский язык, BIRADS можно расшифровать так: система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы. Неправильно полагать что BIRADS это просто классификация определенных радиологических признаков выявляемых при маммографии/УЗИ/МРТ молочной железы, по степени риска наличия злокачественного образования. Основной целью создания системы BIRADS, это разработка унифицированного языка/терминов интерпретации результатов визуализации молочных желёз и адекватных рекомендаций к дальнейшей клинической тактике, основанных на полученных результатах.

Перед тем как ознакомится с классификацией основанной на наличии патологических признаков, надо освоить самое главное: правильную терминологию понятную как радиологам, так и клиницистам. Такая терминология должна быть стандартизированной, не терпящей двоякого толкования. Это и есть основная задача системы BIRADS. Протоколы описания маммографии/УЗИ/МРТ молочных желёз должны быть изложены структурно, по чёткому стандарту и подчинятся определённым критериям описания, по которым и будет выносится заключение и высказываться рекомендации.

1.Правильное расположение маммограмм на негатоскопе/экране монитора:

По умолчанию, полученные маммограмы в стандартных проекциях могут быть размещены так, как показано на рисунке ниже. И никак иначе.
Правая и Левая краниокаудальные (КК) и косые медиалатеральные (КМЛ) проекции располагаются в зеркальном отражении, симметрично.

2.Организация протокола описания маммографии:

Протокол описания должен включать в себя – описание структуры молочных желёз, описания патологических находок/признаков и вывод/заключение с выставлением BIRADS категории в результатe исследования.

3.Описание структуры молочной железы:

По структуре, выделяют 4 типа молочных желёз (по Wolfe):
Тип 1: The breast is almost entirely fat. (Less than 25% fibroglandular) – Молочные железы с преимущественным жировым компонентом, наличие фиброгландулярной ткани менее 25% площади маммограмм.
Тип 2: There are scattered fibroglandular (approximately 25% to 50% fibroglandular). – Есть очаги фиброгландулярной ткани, занимающие от 25 до 50 % площади на маммограммах.
Тип 3: The breast tissue is heterogeneously dense which could obscure detection of small masses (approximately 51% to 75% fibroglandular). – Молочные железы с гетерогенными плотностями (фибро-гландулярные ткани), занимающие от 51 до 75 % площади маммограммы.
Тип 4: The breast tissue is extremely dense. This may lower the sensitivity of mammography (greater than 75% fibroglandular). – Очень плотные молочные железы, процент фибро-гландулярных тканей более 75% площади маммограм.
Тип 5: наличие протезов молочных желёз.
N.B. Тип 3 и Тип 4 подразумевает под собой, что интерпретация таких маммограм затруднена, и при чтении могут быть пропущены некоторые образования.

4.Терминология описания или лексикон (BIRADS Lexicon):

Читать еще:  Узи молочной железы как делают

-Masses: объёмное образование. Если мы видим патологическую плотность молочной железы, которая занимает определённый объём и выявляется на обеих КК и КМЛ проекциях. Если патологическая плотность видна только на одной проекции, это не образование!
Объёмное образование должно быть описано следующим образом:
а.Форма:
-округлая (round)
-овальная (oval)
-лобулярная (lobulated)
-иррегулярная (неправильная – irregular).

N.B. При определении патологического очага только на одной проекции, его нельзя назвать объёмным образованием, и в данном случае правомерно использовать термин “плотность” (density/abnormal density) с указанием её локализации. В таких случать необходимо либо доказать что образование, либо опровергнуть. В любом случае необходимо дополнительное до-обследование (таргетные снимки с компрессией, УЗИ и т.д.).

б.Края:
-хорошо определяемые (чёткие, ровные)
-микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)
-нечёткие, частично перекрытые окружающими тканями
-плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на инфильтрацию)
-спикулы

в.Плотность образования. Плотность образования описывается в сравнении с окружающей тканью железы:
-жировой плотности
-гиподенсое образование или низкой плотности, но не плотности жира
-изоденсное образование, плотность образования соответствует плотности окружающих фибро-гландулярных тканей железы
-гиперденсное, плотность образования превышает плотность окружающих тканей железы

-Кальцификаты:
а.Типично доброкачественные:
-кальцификаты кожы
-сосудистые кальцинаты

-кальцинаты по типу попкорна (инволютивные кальцинированные фиброаденомы)

-крупные (> 1мм) палочковидные кальцинаты (иногда могут быть ветвящиеся или иметь просветления), соответствуют отложению кальция в расширенных протоках.

-круглые кальцинаты, как правило очень мелкие, менее 1 мм в размере, зачастую множественные и сгруппированные (отложения кальция в ацинусах)

-сферические с просветлением в центре, размером от 1 мм до 1 см, с ровными чёткими контурами
-кольцевидные или по типу ячной скорлупы

-Milk of calcium молочко кальция, соответствуют отложению кальция в кистах, хорошо выявляются на КМЛ проекции.

-кальцинация в кожном рубце (после операций на молочной железе)
-дистрофические кальцинаты, в месте перенесенной травмы или после облучения. Как правило неправильной формы, боле 0.5 мм в размере

б.Нетипичные кальцинаты: которые невозможно интерпретировать как однозначно доброкачественные: как правило это мелкие кальцинаты с нечёткими или плохо определяемыми контурами, которые невозможно отнести к определённой группе.

в.Кальцинаты подозрительные на наличие злокачественного процесса:
-Плеоморфные или гетерогенные (гранулярные) кальцинаты, различной формы и размера, как правило менее 0.5 мм в размере.
-Mелкие линейные, точечные или ветвящиеся кальцинаты, в виде прерывающейся (или пунктирной) линии с толщиной менее 1 мм. Соответствуют заполнению поражённых раком протоков солями кальция

-Описание распределения кальцинатов:
а.Сгруппированные кальцинаты или кластер (cluster), множество кальцинатов сгруппированные на маленькой площади (

12.04.2012 Маммография и УЗИ молочных желез. От визуализации к морфологической верификации

Женщина 36 лет; жалоб нет; обратилась на скрининговую маммографию.

Думаю, аденоз и единичные

Думаю, аденоз и единичные кисты. Подозрительных образований, вроде, не определяется.

  • Login to post comments

А что в Ливане скрининг

А что в Ливане скрининг проводят с 35 лет?

  • Login to post comments

Представьте себе что

Представьте себе что некоторым проводят с 35 лет. У пациентки мать и тетя умерли от рака молочной железы. У женщин с такой историей ранний скрининг оправдан и обоснован. И эта тактика не только в Ливане. Кстати в Франции рекомендуют скрининг начинать с 35 лет независимо от анамнеза, правда раз в два года, до 40 лет. Потом ежегодно.

  • Login to post comments

Еще соображение по этому

Еще соображение по этому поводу . Не стоит совсем уж зашориваться стандартами, иначе зачем врач? Стоит брать на себя инициативу и ответственность, если это обосновано конкретной ситуацией, чутьем интуицией, если хотите. даже когда эта инициатива противоречит стандарту, инструкции, проч. Никакие инструкции, стандарты не оправдают позднюю диагностику. тем более, если пациентка проявляет инициативу. В противовес излишней диагностической инициативе в литературе по маммологии появлось мнение о нецелесообразности слишком большой подозрительности и агрессивной тактики инвазивных способов диагностики (пункции, биопсии). В ” data-mouseenter-action=”dropdown-contact.show” data-mouseleave-action=”dropdown-contact.h >Medscape вычитал, ссылка затерялась, но при желании можно найти. Материя это очень тонкая.

  • Login to post comments

С 5-й по 7-ю эхограммы

С 5-й по 7-ю эхограммы смущает боковая акустическая тень в околососковой области как я понимаю. Остальное не криминал.

  • Login to post comments

Справа в наружных квадрантах

Справа в наружных квадрантах можно расценить как атипичные кисты, но дифференцировать с фиброаденомами. В верхнем внутреннем квадранте – как-то описал такую штуку как Cr, оказалась атипичная внутрипротоковая гиперплазия, поэтому я за второй вариант. В левой железе – фиброаденома 3.2х1.8 на фоне аденоза. По-моему так.

  • Login to post comments

Киста здесь одна, остальные

Киста здесь одна, остальные образования солидные. Как бы вы оценили по BIRADS, и какие рекомендации?

  • Login to post comments

С учетом семейного анамнеза я

С учетом семейного анамнеза я наверно бы рекомендовал ТАБ под контролем УЗИ и генетическое тестирование.

  • Login to post comments

ТАБ? Тонкоигольная аспирация

ТАБ? Тонкоигольная аспирация не имеет смысла при солидных образованиях; или вы имеете в виду аспирацию именно кисты?

  • Login to post comments

ТАБ кистозного образования и

ТАБ кистозного образования и биопсию всех остальных подозрительных образований. На мой взгляд BIRADS 4.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector