Клиника пластической хирургии и косметологии профессора Блохина С

Клиника пластической хирургии
и косметологии профессора Блохина С.Н.
и доктора Вульфа И.А.

При подтвержденном РМЖ консультация онколога-маммолога Портного Сергея Михайловича — БЕСПЛАТНО .

Что такое органосохраняющие операции? Смысл понятен из названия, удаляется опухоль с запасом здоровых тканей, молочная железа сохраняется. Операция становится радикальным вариантом лечения рака в сочетании с лучевой терапией. Существуют три поколения органосохраняющих операций:

  1. Широкая клиновидная резекция (в США называлась парциальной мастэктомией, в СССР – радикальной резекцией, в Италии – квадрантэктомией).
  2. Лампэктомия
  3. Онкопластические резекции

Рисунок ниже демонстрирует схему выполнения операции первого поколения, как правило, объём молочной железы уменьшается на 20-30%, нередко возникает деформация молочной железы. Поэтому операции первого поколения мы считаем устаревшими, есть технические решения получше. Однако, в некоторых случаях, при расположении небольшой опухоли по наружному краю железы может быть получен хороший эстетический результат (см. фото пациентки ниже).

Схема радикальной резекции.

Через 3 года после радикальной резекции.

Лампэктомия (lump – глыба, кусок, комок) – была разработана в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP). При такой операции выполняли удаление опухоли через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам.

Разрезы при лампэктомии с иссечением кожи над опухолью.

Разрезы при лампэктомии без иссечения кожи над опухолью.

Для опухолей небольшого размера (до 1-2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.

Вид через 1 год после лампэктомии.

При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, иили вмешательства на противоположной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций. Это большая группа операций, использующих технические решения пластической хирургии.

Само название «онкопластическая резекция» возник позже, чем сами эти операции. Начало эпохи онкопластических резекций можно датировать 1993 г. В этом году хирурги из Милана опубликовали описание техники операции, позволяющей красиво заместить дефект в центральном отделе молочной железы, возникающий после удаления опухоли, вовлекающей сосок и ареолу. Схема выполнения онкопластической резекции по Grisotti A. и результаты такой операции в нашем исполнении представлены на рисунках ниже.

Схема онкопластической резекции по Grisotti A.

Вид пациентки после онкопластической резекции по Grisotti A. и лучевой терапии.

В том же, 1993 г., мы подали заявку на получение патента РФ на операцию, разработанную по инициативе С.Н.Блохина (С.Н. Блохин, С.М. Портной. «Способ хирургического лечения рака молочной железы по С.Н.Блохину и С.М.Портному». Патент РФ N 2092112. Приоритет с 7.10.93). Схема операции и результаты операции представлены на рисунках ниже.

Схема онкопластической резекции по С.Н.Блохину и С.М.Портному.

Вид пациентки через 4 месяца после онкопластической резекции по С.Н.Блохину и С.М.Портному.

И ещё один вариант онкопластической резекции. Закрытие дефекта, возникшего после удаления опухоли, производится за счёт ротации тканей нижних квадрантов железы. Схема операции на рисунках ниже и фото пациенток демонстрируют, как это может выглядеть в жизни.

Онкопластическая резекция молочной железы с ротацией ткани нижних квадрантов.

Онкопластическая резекция правой молочной железы, выполненная по схеме, показанной на предыдущем рисунке. Вид больной чере 3 г. после операции при локализации опухоли в верхненаружном квадранте. Радиальная часть рубца скрыта татуажем. Лимфаденэктомия была произведена через разрез на молочной железе.

Онкопластическая резекция левой молочной железы. 9 лет после операции у женщины 65 лет.

Принципиальными особенностями нашей технологии являются:

Секторальная резекция при операции на молочной железе

Воспалительные процессы и опухоли молочных желез у женщин — достаточно частое явление. К сожалению, не все из них можно вылечить, не прибегая к хирургическим методам. Одним из них является секторальная резекция молочной железы. Это операция по удалению пораженной заболеванием области.

Показания к проведению резекции

В подавляющем большинстве случаев показанием к проведению операции является:

  • Доброкачественные новообразования (фиброаденома, хронический мастит, липома), когда хирургическое вмешательство остается единственным способом излечения.
  • Кисты и кистозная мастопатия.
  • Злокачественные опухоли. В этом случае секторальная резекция — только один из этапов лечения.
  • Подозрение на рак молочной железы. Операцию проводят с целью установления диагноза.
  • Хронические гнойные процессы.

Подготовка к резекции

Перед проведением вмешательства лечащий врач обязательно консультирует пациента, рассказывая о причинах, из-за которых нужна операция, способе ее проведения, а также о последствиях и осложнениях, которые могут возникнуть. Отдельное внимание уделяется обезболиванию, проводят анализы на наличие аллергии к анестезирующим препаратам. Затем пациента отправляют на обследование. При этом обязательными являются: посещение маммолога и кардиолога, проведение УЗИ молочной железы, сдача общего и биохимического анализа крови.

Перед операцией женщине необходимо исключить прием витамина Е, гормоносодержащих препаратов, курение, спиртные напитки, ацетилсалициловую кислоту и ее аналоги.

Обезболивание, как правило, осуществляется под местным наркозом, с применением новокаина или лидокаина. Но в ситуации, когда опухоль не прощупывается пальцами, ее можно увидеть только с помощью аппарата УЗИ или у больного индивидуальная непереносимость препаратов для местного обезболивания, применяют общий наркоз.

Ход проведения

  1. Перед началом резекции врач наносит разметку из линий, по которым будут сделаны надрезы.
  2. После того как начнет действовать обезболивающие, специалист делает два овальных надреза.
  3. Затем, отступая несколько сантиметров от опухоли, проводят глубокий разрез до края большой грудной мышцы. При этом хирург придерживает рукой новообразование. После чего отсекает пораженный участок.
  4. Сразу после резекции проводят мероприятия по остановке кровотечения. Следом накладывают швы в 3 этапа. Сначала сшивают подкожную клетчатку, затем — кожные покровы, в конце накладывают косметический шов.
  5. Для исключения скопления жидкости на первую пару суток устанавливают дренаж. А на место проведения резекции накладывается стерильная повязка.

Извлеченную опухоль отправляют на гистологический анализ, который покажет наличие или отсутствие раковых клеток. При подтверждении злокачественного характера опухоли врач принимает решение о продолжение лечения или о проведении повторной операции.

Проведение секторальной резекции при фиброаденоме

Фиброаденома — доброкачественная опухоль. Однако достаточно непредсказуемая, часто она начинает серьезно увеличиваться в размерах, травмируя ткани молочной железы. При этом остается риск перерождения ее в злокачественную. Поэтому врачами практически всегда назначается операция по удалению фиброаденомы.

Секторальную резекцию проводят при опухолях больших размеров или когда велик риск развития раковых клеток. При такой операции иссекают не только новообразование, но часть мышечной ткани. Этот метод очень надежен, но, к сожалению, после него, придется обращаться за помощью к пластическому хирургу, так как форма груди может серьезно измениться.

Лазер

Существует альтернатива секторальной резекции — операция по удалению фиброаденомы молочной железы лазером. Это один из самых современных методов, применяемых при лечении этого заболевания. Суть его заключается в разрушении опухоли лазером, при этом здоровая ткань остается целой.

Место, оставшееся после распада новообразования, зарастает здоровой тканью в течение 2–3 месяцев. Форма груди не меняется, а это значит, что и с эстетической точки зрения этот метод имеет преимущество. Операция является малоинвазивной и зачастую проводится амбулаторно.

Но следует помнить, что при удалении лазером невозможно провести гистологическое исследование опухоли. Поэтому перед вмешательством обязательно должна быть проведена пункция, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток.

Осложнения

Секторальная резекция хоть и относится к достаточно безопасным операциям, но риск развития осложнений все равно имеет. Например:

  • Образование гематомы из-за скопления большого количество крови. Чтобы избежать осложнений, удаляется при помощи вскрытия раны.
  • Воспаление на месте разреза. Лечат при помощи антибиотиков. Однако если воспалительный процесс был вызван проникновением инфекции и пошло нагноение, проводится повторный разрез раны и очищение ее от гноя, устанавливается дренаж.
  • Боль. Как таковая она не считается осложнением и может длиться около двух месяцев после проведения резекции. Но интенсивная боль может послужить сигналом об осложнении.

Реабилитация

Секторальная резекция молочной железы, при отсутствии осложнений, подразумевает обязательное нахождение больной в стационаре не менее двух дней. После чего пациентку отпускают домой. При этом назначаются препараты для купирования боли и антибиотики для снижения риска развития воспаления.

Перед самой выпиской лечащий врач проводит полный осмотр зоны резекции, убирает дренаж и накладывает стерильную повязку. Швы снимают приблизительно через 2 недели после вмешательства.

Также каждой пациентке рекомендовано:

  • Принимать меры по предотвращению беременности на период реабилитации.
  • Соблюдать диету, ограничивая употребление жиров животного происхождения. Исключить из рациона жирные и жареные продукты.
  • Нормализовать гормональный фон организма.
  • Во время кормления грудью внимательно следить за процессом лактации. При малейших сомнениях сразу обращаться к врачу.
  • Регулярно проводить профилактические осмотры у специалистов.

Рекомендации

Секторальное удаление хоть и несложный процесс, но является большим стрессом для организма. Поэтому врачи рекомендуют за несколько дней до резекции начать принимать препараты (лучше растительного происхождения), оказывающие успокоительное действие.

Если во время проведения вмешательства под местной анестезией пациентка ощущает даже небольшую боль, она должна незамедлительно поставить в известность врача.

После выписки пациентке необходимо полностью соблюдать рекомендации доктора во избежание осложнений. Особенно это касается периода до снятия швов.

При секторальной резекции удаляется часть тканей вместе с опухолью, но такая операция все равно является органосохраняющей. Женщинам не стоит пытаться заниматься самолечением, необходимо обращаться к специалисту. Чем раньше это будет сделано, тем быстрее и легче пройдет лечение.

Секторальная резекция грудной железы

Под секторальной резекцией молочной железы понимается операция по удалению железистой ткани, на которой локализована опухоль, нагноение или киста. Речь обычно идет об удалении доброкачественного образования. Сектор обозначает треугольную область, которая занимает около одной седьмой от размеров всей железы. Выделенная область примыкает к соску острым углом. Важно отметить, что край опухоли и линия резекции должны разделяться здоровой тканью.
В ряде случаев процедуру назначают на первых стадиях онкологического заболевания. Операция никак не сказывается на прогнозе болезни, но делает жизнь пациентки более комфортной.
Операцию секторальной резекции грудной железы проводят под местным или общим наркозом. Лучший эффект достигается после предварительной разметки железы под ультразвуковым контролем.

Содержание

Показания к секторальной резекции грудной железы

Процедуру назначают в следующих случаях:

  • внутрипротоковая папиллома;
  • узловая мастопатия;
  • одна или несколько липом, локализованных в едином секторе железы;
  • первичные признаки онкологии;
  • фиброаденома;
  • первая стадия рака;
  • загноение из-за бактериальных процессов в тканях;
  • гранулемы из железистой ткани.

Кроме того, операцию проводят в рамках лечения рака молочной железы, но при соблюдении следующих условий:

  • опухоль локализована во внешнем верхнем квадранте груди;
  • размер образования не превышает трех сантиметров;
  • молочная железа достаточного размера для удаления опухоли и крупного примыкающего участка
  • отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

После проведения такой операции должна назначаться лучевая терапия.

Особенности и преимущества процедуры

Основным преимуществом секторальной резекции является безопасность процедуры. Молочная железа сохраняет свой внешний вид. При этом метод позволяет удалять лишь пораженную область. При обнаружении злокачественной природы опухоли масштаб хирургического вмешательства можно расширить.
Операция противопоказана во время беременности и лактации, при наличии венерических и других инфекционных заболеваний, при сахарном диабете и ревматизме.

Подготовительный процесс

Перед проведением операции женщина должна пройти тщательное медицинское обследование со сдачей анализов на фибриноген, уровень гепарина, протомбиновый индекс, пролактин, уровень тиреоидных гормонов, глюкозы, билирубина, мочевины, группы крови. Кроме того, нужно сделать микроскопию осадка мочи.
Если результаты анализов отклоняются от нормы, требуется дополнительная консультация с профильным специалистом. Врач должен дать рекомендацию о том, какие действия нужно предпринять, чтобы восстановить нормальную функцию органа. Только при соблюдении этих условий операция пройдет без осложнений.
Помимо основных показателей кровь нужно проверить на ВИЧ и вирус гепатита. Если анализы будут положительные, то операция должна быть отложена на время проведения лечения инфекции. Кроме того, перед секторальной резекцией нужно сделать флюорографию, УЗИ щитовидной железы, снять ЭКГ и сделать маммографию ( ультразвуковую или рентгенологическую в зависимости от возраста). В подготовительный период может быть назначена лучевая терапия.

Перед проведением операции пациентка должны отказаться от приема противозачаточных препаратов, согласуя это с гинекологом. За пять суток до хирургического вмешательства нужно прекратить прием витамина Е. За три дня необходимо отказаться от приема Аспирина и других препаратов для разжижения крови( это делается чтобы избежать кровотечения ).
При проведении процедуры под общим наркозом пациентка должна прекратить употребление пищи за восемь часов до вмешательства( воды – за четыре часа).

Как проводится секторальная резекция грудной железы‏‎

Операция проходит в ряд последовательных этапов. В первую очередь проводится разметка области хирургического вмешательства. Затем в ткани вводится местная анестезия или пациентку погружают в общий наркоз. После этого делают полуовальные разрезы по отмеченным линиям, которые идут от периферии железы к соску и заходят на три сантиметра за край опухоли. При удалении гнойников отступы делают меньше.
С помощью специального инструмента ткани отделяют от фасции, которая оборачивает большую грудную мышцу. При проведении этой процедуры врач придерживает опухоль пальцами. Ткани с патологией удаляются. Кровотечение из поврежденных сосудов останавливается. Затем в рану помещается дренаж для гистологических исследований. На это время рана не ушивается, а просто временно накрывается. По результатам обследования хирург принимает решение по поводу удаления лимфоузлов и всей железы. Затем рана ушивается, на неё накладывают стерильную повязку.

В тех случаях, когда операцию проводят для удаления внутрипротоковых папиллом, необходимую границу удаляемых тканей выявляют после ввода красящего вещества под контролем УЗИ. После этого вдоль края ареолы делают разрез с обнаружением окрашенного протока, который перевязывается у соска и основания. Затем проток с папилломой удаляется.

Реабилитационный период

Секторальная резекция грудной железы – это травматичная операция, после которой требуется прохождение послеоперационного периода, который длиться около двух недель. Последствия процедуры будут ощущаться в течении десяти суток. Введенный дренаж может быть удален на вторые сутки в том случае, если в прикрепленном контейнере не фиксируются выделения. Если операцию проводили при раке железы, то дренаж убирается только на третьи сутки перед выпиской из клиники. Боль ощущается в течении первых трех дней после операции. Для снятия болевых ощущений в мышцу вводят обезболивающие. Прием этих препаратов назначается и после выписки, но в виде таблеток и в ограниченной дозировке. В течении первых двух дней пациентка может ощущать повышение температуры тела в ответ на стресс после операции. Такая реакция организма вполне нормальна. Стерильные повязки на ране должны меняться каждый день. В течении семи суток пациентка должна принимать антибиотики, которые вводят внутримышечно. Швы удаляются спустя десять суток.

После операции врачи рекомендуют употреблять в пищу побольше животного белка . Это может быть нежирное мясо, рыба , птица и яйца. Копченная и жаренная еда исключаются из рациона. В меню необходимо включить большое количество витамина С, который можно принимать в виде зеленого горошка, зелени, смородины, отвара шиповника, капусты. Одежда не должна беспокоить рану. Лучшим выбором будет спортивный бюстгальтер из натурального материала. Душ разрешается принимать на следующий день после удаления швов. Область вокруг шва лучше мыть отдельной марлевой повязкой с использованием детского мыла. После купания область раны нужно обработать спиртом и смазать детским кремом. В период реабилитации женщина должна много отдыхать и следить за набором веса. При слишком быстром наборе нужно проконсультироваться у специалиста. Для удаления волос подмышками лучше использовать электробритву, иначе можно повредить кожу. Упражнения для восстановления мышц руки назначаются после снятия швов. В качестве лечебной гимнастики назначают сжимание резинового мяча в ладони, застегивание-растегивание лифчика и упражнения, имитирующие вытирание спины полотенцем. Рана после операции не должна обрабатываться уриной, молоком и другими народными средствами.

Пациентка должна обратиться к врачу в случае:

Секторальная резекция молочной железы:

Показания: доброкачественные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная резекция молочной железы является также способом биопсии при подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Иссекают соответствующие дольки молочной железы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют трубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Вопрос № 26 Топография межреберных промежутков. Поднадкостничная резекция ребра.

Межреберные промежутки сзади более узкие, чем спереди, и выполнены наружными и внутренними межреберными мышцами. Наружные межреберные мышцы начинаются у места сочленения ребер с поперечными отростками позвонков и заканчиваются у места перехода ребер в реберные хрящи; дальше они заменяются межкостными связками (lig. intercostalia externi), представляющими собой блестящие сухожильные пучки. Наружные межреберные мышцы берут начало от нижнего края вышележащего ребра и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра, имея направление сверху вниз и сзади наперед.

Внутренние межреберные мышцы начинаются возле угла ребра и доходят до латерального края грудины. Они берут начало от внутреннего края вышележащего ребра и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра, имея направление сверху вниз и спереди назад. Такое расположение внутренних межреберных мышц имеет практическое значение: в задних отделах, начиная от позвоночника до угла ребер, межреберные сосуды и нервы покрыты только эндоторакальной фасцией и париетальной плеврой и легко могут быть повреждены при пережигании сращений непосредственно у грудной стенки.

В промежутке между наружной и внутренней межреберной мышцей по нижнему краю каждого ребра идет бороздка (sulcus costalis), в которой заложены межреберные сосуды и нерв.

Кровоток в межреберных артериях осуществляется из трех источников: 1) truncus costo-cervicalis, который дает ветвь (a. intercostalis suprema) для двух верхних межреберных промежутков; 2) грудная аорта, из которой выходят 9 пар задних межреберных артерий (аа. intercostales posteriores); 3) a. mammaria interna, от которой отходят передние межреберные артерии (аа. intercostales anteriores) — по две для каждого межреберного промежутка.

Задние и передние межреберные артерии широко анастомозируют между собой. Задние межреберные артерии, начиная от позвоночника, располагаются на внутренней поверхности ребер в sulcus costalis. Спереди от аксиллярной линии межреберные артерии вступают в межреберные промежутки. Таким образом, дорзально от аксиллярной линии межреберные артерии защищены ребрами, а вентрально от аксиллярной линии они ребрами не защищены, так как лежат у нижнего края ребра. Практическое значение такого положения межреберных артерий заключается в том, что при необходимости производить прокол вентрально от аксиллярной линии следует направлять троакар косо к верхнему краю нижележащего ребра.

Межреберные артерии сопровождаются двумя венами и нервом. Межреберные вены вливаются с правой стороны в v. azygos, с левой — в v. hemiazygos, которые проходят вдоль позвоночника у боковой поверхности тел позвонков.

A. mammaria interna (ветвь a. subclaviae) направляется книзу и кпереди по внутренней поверхности грудной клетки, примыкая к латеральному краю грудины; в редких случаях она располагается за грудиной и в виде исключения проходит на значительном расстоянии от ее края. С a. mammaria interna приходится встречаться при удалении реберных хрящей во время передней торакопластики. Кроме того, при проведении троакара во время операции Якобеуса следует всегда помнить о возможности аномалии в положении a. mammariae internae и никогда не делать прокола кнутри от сосковой линии.

Межреберные нервы представляют собой передние ветви (rami anteriores) грудных нервов. Грудные нервы (nn. thoracales) в количестве 12 пар образуются из соединения передних двигательных и задних чувствительных корешков и выходят через межпозвоночные отверстия. По выходе из межпозвоночного отверстия каждый грудной нерв дает четыре основные ветви:

1) оболочечная ветвь (ramus meningeus) входит в позвоночный канал и иннервирует твердую мозговую оболочку;

2) соединительная ветвь (ramus communicans) анастомозирует с узлом пограничного ствола симпатического нерва;

3) задняя ветвь (ramus posterior) направляется кзади в виде двух ветвей — внутренней (ramus medialis) и наружной (ramus lateralis), иннервируя кожу имышцы спины;

4) передняя ветвь (ramus anterior), представляющая собой межреберный нерв, направляется в межреберный промежуток и залегает между внутренней и наружной межреберной мышцей.

Резекция ребра. Удаление одного или нескольких ребер применяют для расширения оперативных доступов к органам грудной полости, широкого дренирования полости плевры, при различных воспалительных заболеваниях и опухолях ребра.

Кожу, подкожную клетчатку и слои поверхностно расположенных мышц рассекают над ребром, подлежащим удалению. Продольно рассекают скальпелем или электроножом передний листок надкостницы. У начала и конца разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон прикрепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостницы отделяют от ребра распатором Дуайена. Освобожденное от надкостницы ребро иссекают реберными ножницами.

Читать еще:  Предопухолевые заболевания молочной железы
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector